ALGORIGMOS DE LAS FASES HOSPITALARIAS EN POST-INFARTO AL MIOCARDIO
- INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
- Angina de pecho menor de 24 horas
- Signos vitales alterados: Taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión
- Estado de alerta deteriordo
- Intubación
- Uso de aminas
- PACIENTE DE BAJO RIESGO
- Más de 7 METS
- MEJORÍA
- Disminuye VO2 máx
- Disminuye disnea
- Disminuye doble producto
- AVDH
GUÍAS GOLD
- EPOC:
- Enfermedad frecuente prevenible y tratable, caracterizada por una limitación persistente del flujo aéreo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y los pulmones ante la exposición a partículas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad general en cada paciente o en lo individual.
- Factor de riesgo más frecuente:Tabaquismo, contaminación del aire en espacios abiertos, ocupacional y en espacios cerrados.
- Diagnóstico clínico de EPOC: Cualquier paciente que presente disnea, tos crónica o producción de esputo y antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. Se requiere espirometría; la presencia de una relación VEF1/CVF posbroncodilatador menor de 0.70 confirma la existencia de una limitación persistente del flujo aéreo y, por lo tanto, de EPOC. Presencia de disnea progresiva, persistente y que empeora con el ejercicio; tos crónica que puede ser intermitente e improductiva, producción crónica de esputo, antecedentes de exposición a factores de riesgo (tabaco, humo, volvos y sustancias químicas) y antecedentes familiares de EPOC).
- Tratamiento farmacológico adecuado: Atenúa los síntomas de la EPOC, disminuye frecuencia y severidad de exacerbaciones y mejora el estado de salud y tolerancia al ejercicio.
- Beneficio de la rehabilitación y actividad física: En todos los pacientes con EPOC que experimentan disnea al caminar a su paso habitual sobre una superficie plana.
- Exacerbación de la EPOC: Episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicación.
- Comorbilidades: Pueden tener repercusiones significativas en el pronóstico.
- GOLD COMO ESTRATEGIA GLOBAL
Con el objetivo de aumentar la sensibilidad de los profesionales ante esta enfermedad, se han llevado a cabo recientemente algunas iniciativas muy interesantes. Una de ellas, promovida por un comité internacional de expertos, nació en el seno de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos.
Se trata de la Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), un consenso mundial sobre la estrategia para el diagnóstico, el manejo y la prevención de la EPOC1. Otra iniciativa, ésta en nuestro país, es el documento conjunto de las Sociedades Españolas de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre las recomendaciones para la atención al paciente con EPOC.
- Definición y objetivos: Auspiciada por el National Heart, Lung, and Blood Institude (NHLBI) de Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud (OMS), y va dirigida a promover la concienciación de la importancia de la EPOC y a reducir su morbimortalidad. Los objetivos son la mejora de la prevención y del tratamiento y el estímulo de la investigación de la enfermedad. Las recomendaciones sobre tratamiento se ven reforzadas por la asignación de los niveles de evidencia conocidos.
La definición que plantea esta guía es: «La EPOC es un proceso patológico que se caracteriza por la limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación del flujo aéreo es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partícula o gases nocivos». Cabe destacar que esta definición no establece de forma clara el humo del tabaco como el factor de riesgo más importante, que como sabemos ha sido demostrado sobradamente. Muchos autores han criticado a la GOLD esta definición tan ambigua respecto al tabaquismo.
La clasificación que propone esta iniciativa (tabla 1), dirigida a fines más bien pedagógicos y organizativos, tiene algunas novedades:
En primer lugar, incluye un estadio 0, que en realidad no corresponde a una EPOC, puesto que no hay obstrucción bronquial. Se trata de pacientes con factores de riesgo y criterios de bronquitis crónica, en los que si no se realiza alguna intervención se desarrollará una EPOC.
Incluye en todos los estadios aspectos clínicos, aunque es bien manifiesta la falta de correlación entres los síntomas y el grado de obstrucción.
El estadio 2 se divide en dos subgrupos, para diferenciar a los pacientes con un FEV1 inferior al 50%, que son los que presentan más exacerbaciones, con el importante impacto en la calidad de vida que esto supone.
La clasificación de la guía GOLD es diferente de las propuestas por diferentes sociedades (tabla 2), basadas en criterios exclusivamente funcionales y numéricos que son básicamente útiles para estudios epidemiológicos y clínicos. El criterio fundamental es el FEV1, por su buena correlación con la morbimortalidad y la calidad de vida.
- COMPONENTES DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC: El documento estructura este apartado en cuatro componentes, para alcanzar los objetivos del tratamiento.
1. Evaluación y monitorización de la enfermedad. Los aspectos más importantes de este apartado son:
La importancia de la exposición a factores de riesgo.
La necesidad de valorar si existe obstrucción bronquial cuando aparecen síntomas en personas con exposición a factores de riesgo.
La necesidad de realizar una espirometría para el diagnóstico y la evaluación de la enfermedad, por lo que debe ser una exploración accesible a todos los profesionales que trabajan con estos pacientes.
Otras exploraciones, como la radiología, la tomografía, la gasometría, etc., tienen indicaciones bien precisas.
2. Reducción de los factores de riesgo. Este apartado va dirigido principalmente a la lucha contra el tabaco, insistiendo en la necesidad de impulsar mensajes claros y repetidos contra este hábito por todos los medios posibles. Se presentan las evidencias más claras en relación con la abstinencia del tabaco (nivel de evidencia A), que son:
La abstención del hábito de fumar es la intervención más simple y más rentable para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresión.
Un tratamiento breve de la dependencia al tabaco es eficaz, y debe ofrecerse a todos los fumadores en cada visita médica.
Las medidas de apoyo más eficaces son: consejos prácticos, soporte social y ayuda del entorno.
Se dispone ya de diferentes tratamientos farmacológicos eficaces para la dependencia al tabaco, y deben utilizarse cuando sean necesarios.
También se hace referencia a la exposición a polvos, sustancias químicas laborales y a la contaminación medioambiental como agentes de riesgo, y la necesidad de iniciar estrategias para la reducción o control de la carga de partículas y gases inhalados.
3. Tratamiento de la EPOC estable. El tratamiento, como corresponde a las directrices actuales, se plantea de forma escalonada y en relación con cada nivel de gravedad. Es destacable la apuesta clara por la educación sanitaria, como piedra angular para mejorar el tratamiento de la EPOC. También se hace énfasis en la rehabilitación pulmonar como instrumento para reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y ganar autonomía en las actividades cotidianas. Los aspectos más importantes en los que se ha encontrado un nivel de evidencia A son:
La educación sanitaria puede optimizar las habilidades, la capacidad de sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud, y además puede ser efectiva para conseguir la cesación del hábito tabáquico.
Ninguno de los medicamentos para el tratamiento de la EPOC ha demostrado reducir la pérdida progresiva de la función pulmonar, por lo que se utilizan para reducir los síntomas y las complicaciones.
Los broncodilatadores desempeñan un papel central en el tratamiento sintomático de la EPOC, y se pueden administrar a demanda o pautados.
Los principales tratamientos broncodilatadores son los agonistas beta-2, los anticolinérgicos, la teofilina y la combinación de uno o más de ellos.
Debe evitarse el tratamiento crónico con glucocorticoides sistémicos debido a que existe una relación riesgo-beneficio desfavorable.
Los programas de entrenamiento físico pueden mejorar la tolerancia al ejercicio, la disnea y la fatiga.
La oxigenoterapia continua a largo plazo en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado que aumenta la supervivencia.
El papel de los corticoides inhalados se analiza y se recomienda, en función de un nivel de evidencia B, que sólo deben prescribirse a pacientes sintomáticos en los que se haya documentado una respuesta espirométrica a los corticoides o cuando el FEV1 es menor del 50% del valor de referencia y con exacerbaciones repetidas que hayan requerido tratamiento con antibióticos y corticoides orales.
Se plantean también otros tratamientos, revisando las evidencias actuales de cada uno de ellos: vacunaciones, mucolíticos y antioxidantes, antibióticos, alfa-1-antitripsina, antitusivos, estimulantes respiratorios, ventilación mecánica y cirugía, incluyendo el trasplante pulmonar.
4. Tratamiento de las exacerbaciones. Las exacerbaciones son episodios de aumento de los síntomas respiratorios que requieren intervención médica; representan episodios muy importantes en el curso de la EPOC. No se destacan novedades importantes en su tratamiento, y se reafirma la importancia de los broncodilatadores y los corticoides sistémicos, así como la necesidad de tratar sólo con antibióticos las exacerbaciones con signos clínicos de infección del árbol respiratorio:
Cuidados domiciliarios. Se centran en la atención a los casos de EPOC muy avanzada con la intención de poder distinguir las exacerbaciones que se podrían tratar en el domicilio del paciente. El aumento de los broncodilatadores (nebulizados en altas dosis durante unos días si fuera necesario) y los corticoides sistémicos son de elección, ya que reducen el tiempo de recuperación y ayudan a restaurar la función pulmonar (nivel de evidencia A).
Tratamiento hospitalario. Se valora el ingreso hospitalario como imprescindible en muchos casos (EPOC grave, falta de respuesta al tratamiento inicial, comorbilidad significativa...) y a veces incluso en la UCI (síntomas muy graves, síntomas neurológicos, acidosis...). El tratamiento hospitalario incluye, además de los citados cuidados domiciliarios, la oxigenoterapia, la monitorización del balance de líquidos y gases, el tratamiento de las condiciones asociadas (insuficiencia cardíaca, arritmias...) y la consideración de la ventilación mecánica no invasiva. Este último procedimiento parece que disminuye la gravedad de la disnea en las primeras horas y acorta el tiempo de hospitalización (nivel de evidencia A). Finalmente, se revisan los criterios para el alta hospitalaria y el seguimiento recomendable después de ella, que incluyen la valoración a las 4-6 semanas de los siguientes aspectos: la capacidad para manejarse en el ambiente habitual, la medición del FEV1, la valoración de la técnica inhalatoria, la comprensión del plan terapéutico y la necesidad de oxigenoterapia a largo plazo.
En el ejercicios el paciente no debe de bajar del 4% de la desaturación de O2 y debe estar por arriba del 90%, en pacientes con hipertensión pulmonar no se le debe de flexionar el tronco debido a que ésto ocasiona un aumento de la presión torácica, se recomienda ejercicio excéntrico con ligas y técnicas de ahorro de energía. El objetivo fisioterapéutico será interrumpir el proceso Disnea---Inmoivilidad---Desacondicionamiento, la prescripción del ejercicio y el manejo mucociliar.
En el ejercicios el paciente no debe de bajar del 4% de la desaturación de O2 y debe estar por arriba del 90%, en pacientes con hipertensión pulmonar no se le debe de flexionar el tronco debido a que ésto ocasiona un aumento de la presión torácica, se recomienda ejercicio excéntrico con ligas y técnicas de ahorro de energía. El objetivo fisioterapéutico será interrumpir el proceso Disnea---Inmoivilidad---Desacondicionamiento, la prescripción del ejercicio y el manejo mucociliar.
